Кесарів розтин: Уніфікований клінічний протокол
Наказ МОЗ № 8 від 05.01.2022
проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Актуальність проблеми
25.1%
Частота КР в Україні
Зростання на 26,3% за період 2015-2020 рр.
7%
Рекомендації ВООЗ
Оптимальний показник кесаревого розтину
8
Материнська смертність
Жінок померло після КР у 2019 році
Проблема оперативного розродження є предметом науково-практичної дискусії в усьому світі через високий ризик ускладнень як з боку матері, так і з боку плода.
Мета протоколу
Якість медичної допомоги
Забезпечення високих стандартів акушерської допомоги на основі доказових медичних втручань
Рівні можливості
Гарантування доступу до якісної медичної допомоги для всіх пацієнток
Зменшення ускладнень
Мінімізація материнських та перинатальних ускладнень
Основні принципи протоколу
Доказова медицина
Базується на рекомендаціях NICE guideline Caesarean birth (NG 192)
Пацієнт-орієнтований підхід
Залучення вагітної та її родини до вибору методу розродження
Безпека
Виключення необґрунтованих показань та КР за бажанням
Консультування перед операцією
Інформування про процедуру
Детальне пояснення хірургічної операції, типів розрізів, можливих ускладнень
Вибір анестезії
Обговорення видів знеболення, їх переваг та ризиків
Наслідки для майбутнього
Вплив на наступні вагітності та пологи
Жінка має право на повну інформацію в зрозумілій формі з урахуванням культурних та релігійних факторів.
Ризики кесаревого розтину
Для матері: Тромбоемболія
Утворення кров'яних згустків, що можуть призвести до серйозних ускладнень.
Для матері: Значна крововтрата
Високий ризик великих крововтрат під час або після операції.
Для матері: Післяпологова депресія
Можливість розвитку депресивних станів після пологів.
Для матері: Проблеми з травленням
Тривалі труднощі з контролем кишківника.
Для дитини: Госпіталізація новонароджених
Необхідність перебування у відділенні інтенсивної терапії для новонароджених.
Для дитини: Інфекційна захворюваність
Підвищений ризик розвитку різних інфекцій.
Для дитини: Затримка мовлення
Можливе уповільнення розвитку мовних навичок.
Для дитини: Підвищена дитяча смертність
Збільшення ризику смерті дитини до одного року.
Показання до планового кесаревого розтину
Акушерські показання
Передлежання плаценти (повне або часткове перекриття внутрішнього вічка), тазове передлежання плода при додаткових факторах ризику, поперечне положення плода, моноамніотична двійня (ризик переплутування пуповин)
Рубець на матці
Протипоказання до вагінальних пологів після КР, попередній корпоральний кесарів розтин, множинні рубці на матці
Інфекційні захворювання
Первинний генітальний герпес <6 тижнів до пологів, ВІЛ-інфекція з вірусним навантаженням >50 копій/мкл
Екстрагенітальна патологія
Серцево-судинні захворювання з високим ризиком декомпенсації, дихальні захворювання з обмеженням функції, неврологічні захворювання з ризиком погіршення
Показання до ургентного КР
Критичні стани
(Категорія 1 - протягом 30 хвилин):
- Передчасне відшарування плаценти з масивною кровотечею
- Розрив матки - загроза життю матері
- Дистрес плода - критичні порушення серцевої діяльності
- Значна загроза життю матері або плода
Акушерські ускладнення
(Категорія 2 - протягом 75 хвилин):
- Випадіння пуповини з компресією
- Обструктивні пологи - неможливість прогресу
- Кровотеча нез'ясованої етіології
- Порушений стан без безпосередньої загрози
Порушення пологової діяльності
(Категорія 3):
- Аномалії пологової діяльності, що не коригуються
- Невдала індукція пологів
- Відсутність прогресу в другому періоді пологів
- Стан не порушений, але потрібне абдомінальне розродження
Терміни виконання планового КР
1
39 тижнів
Стандартний термін для планового КР при одноплідній вагітності
2
38 тижнів
Багатоплідна вагітність, ВІЛ-інфекція матері
3
32-33 тижні
Моноамніотична двійня після профілактики РДС
Раннє виконання КР збільшує ризик респіраторних ускладнень у новонародженого.
Категорії ургентності КР
1
Категорія 1
Значна загроза життю матері/плода. Операція протягом 30 хвилин
2
Категорія 2
Порушений стан без безпосередньої загрози. Операція протягом 75 хвилин
3
Категорія 3
Стан не порушений, але потрібне абдомінальне розродження
4
Категорія 4
Плановий КР у запланований день та час
Фактори зниження частоти ургентного КР
Психологічна підтримка
Постійна присутність підтримуючої особи під час пологів
Своєчасна індукція
Індукція пологової діяльності при досягненні 41 тижня
Партограма
Використання для моніторингу прогресу пологів
Консиліум
Колегіальне прийняття рішення щодо КР
Передопераційна підготовка
Обстеження
- Гемоглобін, гематокрит, тромбоцити
- Група крові та резус-фактор
- Додаткові дослідження за показаннями
Підготовка
- Катетеризація периферичної вени
- Катетеризація сечового міхура за показаннями
Профілактика інфекції
01
Антибіотикопрофілактика
Ампіцилін або цефалоспорини І покоління за 15-60 хвилин до розрізу
02
Санація піхви Повідон-йодом безпосередньо перед КР для зниження ризику ендометриту
03
Додаткові дози При тривалості операції >3 годин або крововтраті >1500 мл
04
Рутинне застосування антибіотиків широкого спектру не рекомендується.
Профілактика тромбоемболії
Низький ризик
Механічні методи: еластична компресія, рання активізація
Високий ризик
Механічні + фармакологічні методи: НМГ або НФГ
Фармакологічна профілактика починається через 6-12 годин після КР і продовжується до повної активізації.
Анестезіологічне забезпечення
Регіонарна анестезія
Спінальна, епідуральна або комбінована - метод вибору
Загальна анестезія
При протипоказаннях до регіонарної або екстрених ситуаціях
Місцева анестезія
Інфільтраційна анестезія в особливих випадках
Переваги регіонарної анестезії
Для матері
Свідомість під час операції, ранній контакт з дитиною, менше системного впливу
Безпека
Уникнення проблем з дихальними шляхами, зменшення крововтрати
Післяопераційний період
Кращий контроль болю, менша потреба в опіоїдах
Протипоказання до регіонарної анестезії
Абсолютні
Важка гіповолемія, порушення згортання, гнійне ураження шкіри в місці пункції
Відносні
Фіксований серцевий викид, тяжка печінкова недостатність, демієлінізуючі захворювання
Анатомічні
Патологія хребта, хірургічне зрощення, ураження спинного мозку
Основні етапи операції КР
Розріз черевної стінки
Поперечний розріз на 3 см вище лобкового симфізу
Доступ до матки
Тупе розведення м'язів, розкриття очеревини
Розтин матки
Поперечний розріз нижнього сегменту, тупе розширення
Народження дитини
Обережне вилучення плода, введення окситоцину
Ушивання
Відновлення цілості матки та черевної стінки
Методика поперечного розрізу
Переваги методики
- Зменшення післяопераційного болю
- Кращий косметичний ефект
- Скорочення тривалості операції
- Менша частота післяопераційної лихоманки
Техніка виконання
- Розріз шкіри довжиною 15 см
- Тупе розведення тканин
- Збереження судин та нервів
- Мінімальна травматизація
Застосування утеротоніків
Окситоцин 5 МО
Повільна внутрішньовенна ін'єкція після народження дитини
Стимуляція скорочень
Ефективне скорочення матки для зменшення крововтрати
Метилергометрін асоціюється зі збільшенням частоти нудоти та блювання.
Вилучення плаценти та ушивання
1
Контрольована тракція
Вилучення плаценти за пуповину, не ручне видалення
2
Внутрішньочеревне ушивання
Відновлення матки без екстеріоризації
3
Одно- або двошарове ушивання
Залежно від клінічних обставин
4
Без ушивання очеревини
Зменшення тривалості операції та болю
Післяопераційний догляд
1
Перші 30 хвилин
Спостереження кожні 5 хвилин в операційній або палаті інтенсивного нагляду
2
Перші 2 години
Контроль кожні 30 хвилин: дихання, ЧСС, АТ
3
До 6 годин
Погодинний контроль при стабільному стані
Критерії переводу з ВАІТ
Основні критерії
Адекватний психічний статус, стабільна дихальна функція, стабільна гемодинаміка
Температурний режим
Температура ≥36°C, відсутність тремтіння
Контроль болю
Адекватне післяопераційне знеболювання
Відсутність ускладнень
Немає патологічних виділень, адекватний діурез
Післяопераційна аналгезія
1
2
3
4
5
1
Інтратекальний морфін
50-100 мкг
2
Парацетамол + НПЗП
Базова терапія
3
Дексаметазон
Протизапальна дія
4
Місцева інфільтрація
Блокади за показаннями
5
Опіоїди
Тільки при неадекватному знеболенні
Догляд за новонародженим
Тепловий ланцюжок
Особлива увага до підтримання температури тіла через схильність до переохолодження
Контакт шкіра-до-шкіри
Ранній контакт з матір'ю або батьком протягом 2 годин
Перетискання пуповини
Не раніше 30 секунд після народження для профілактики анемії
Грудне вигодовування після КР
Особливості годування
- При регіонарній анестезії - при готовності дитини
- При загальній анестезії - після відновлення свідомості
- Годування за вимогою дитини
- Допомога акушерки при першому прикладанні
Якщо стан дитини не дозволяє прикладати до грудей, мати починає зціджування після становлення лактації.
Планування сім'ї після КР
Інтервал між вагітностями
Мінімум 2 роки для зниження ризиків
Методи контрацепції
Не відрізняються від стандартних післяпологових
ВМК
Може застосовуватися у жінок після КР
Хірургічна стерилізація
Можлива під час КР за бажанням жінки
Консультування
Обов'язкове до операції та в післяпологовому періоді
Ризики повторної вагітності
1.5x
Передлежання плаценти
Підвищений ризик при одному КР в анамнезі
2x
При двох КР
Ризик передлежання плаценти збільшується вдвічі
1.3x
Відшарування плаценти
Підвищений ризик порівняно з вагінальними пологами
Найвищий ризик ускладнень при вагітності протягом першого року після КР.
Виписка з стаціонару
01
Термін виписки
Через 3 доби після неускладненого КР
02
Рекомендації
Контрацепція, грудне вигодовування, спосіб життя
03
Документація
Заповнення обмінної карти, інформування сімейного лікаря
При тяжкій екстрагенітальній патології або ускладненнях термін виписки визначається індивідуально.
Лікарські засоби
Антибіотики
- Ампіцилін
- Цефалоспорини І покоління
- Еритроміцин
- Кліндоміцин
Анестетики
- Бупівакаїн
- Лідокаїн
- Ропівакаїн
- Пропофол
Утеротоніки
- Окситоцин
- Парацетамол
- НПЗП
- Морфін
Особливі ситуації: ВІЛ-інфекція
1
Показання до КР
Вірусне навантаження >50 копій/мкл
2
Термін розродження
38-39 тижнів до відходження вод
3
Запобігання передачі
Подвійні рукавички, безпечна хірургічна практика
4
Контрацепція
Пріоритет ВМК або хірургічна стерилізація
Аномальна інвазія плаценти
Мультидисциплінарна команда
Старший акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог
Консультанти
Судинний хірург, уролог, трансфузіолог
Ресурси
Ліжко у ВАІТ, достатня кількість препаратів крові
Профілактика гіпотермії
Підігрівання розчинів
Внутрішньовенні розчини >500 мл до 37°C
Термостатичне управління
Підігрів рідин до 38-40°C у спеціальній шафі
Обдування теплим повітрям
Використання термозберігаючих технологій
Частота переохолодження при спінальній анестезії становить >60%.
Профілактика аспіраційного пневмоніту
1
За 6-8 годин
Обмеження вживання їжі
2
За 2 години
Обмеження рідини (вода, соки без м'якоті)
3
Медикаментозна профілактика
Метоклопрамід + H2-антагоністи або ІПП